典型的急性膽曩炎可有并發(fā)癥，發(fā)熱、疼痛可引起胎兒窘迫及誘發(fā)宮縮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)的危險(xiǎn)，可威脅母兒生命。這兩個(gè)病例是巧合？還是妊娠合并膽囊炎 就在我們身邊？特別是像孕媽，孕前并無(wú)膽曩炎的自覺(jué)癥狀，由于妊娠期的生理改變及一些誘發(fā)因素而首發(fā)膽囊炎更應(yīng)給予重視。所以，今天我們就來(lái)談?wù)勥@方 面的話題。
半數(shù)以上的膽囊炎常合并膽囊結(jié)石，結(jié)石一旦嵌頓，可引起膽曩出口梗阻，膽囊內(nèi)壓增高，膽囊壁血運(yùn)不良，發(fā)生缺血性壞死，淤積的膽汁可刺激膽囊壁， 引起化學(xué)性炎癥。
另外，膽汁淤積，細(xì)菌可繁殖，經(jīng)血流、淋巴或膽道逆行進(jìn)入膽囊，促使急性膽囊炎的發(fā)生。
妊娠之后的生理改變有增加膽結(jié)石形成的危險(xiǎn)性，因素包括：
1.膽酸池變小。妊娠期膽汁酸增加，膽固醇分泌增多；
2.妊娠期膽囊肌肉由于黃體酮的作用乙而松弛，膽囊排空緩慢，有利于形成結(jié)石；
3.妊娠中、晚期女性，膽囊容量將增加2倍。妊娠時(shí)腹內(nèi)壓增高，迷走神經(jīng)興；
4.奮性增強(qiáng)；
5.某些孕媽咪的不正確飲食結(jié)構(gòu)，攝入過(guò)多高脂肪、高蛋白的食品。
總而言之，膽道張力下降，膽汁排空延遲，膽汁淤積，膽固醇處于飽和狀態(tài)，這些因素共同為妊娠期膽曩炎的發(fā)生埋下了隱患。
妊娠合并膽囊炎有哪些癥狀？
外科學(xué)是這樣描述急性膽囊炎和膽囊結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)的：上腹部持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，并向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。體格檢 查時(shí)常出現(xiàn)右上腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，多數(shù)患者右肋下緣可觸到隨呼吸運(yùn)動(dòng)觸痛的腫大膽囊，醫(yī)學(xué)上稱之為Murphy征陽(yáng)性，這是急性膽囊炎的典型體征。 大約70%-80%的患者有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛病史和腹痛發(fā)作前進(jìn)食油膩飲食的經(jīng)過(guò)。
但是，由于妊娠期解剖學(xué)和生理學(xué)方面特異性變化，使這些癥狀和體征發(fā)生了微妙的改變。大多數(shù)妊娠合并膽囊炎孕媽咪的最常見主訴是腹痛，而胃腸脹氣 、燒心、不能耐受油膩食物等非孕期膽囊疾病的特征性表現(xiàn)在孕期不再典型，
尤其是妊娠腹壁松弛，炎性滲出物易積聚在盆腔，使腹痛癥狀不典型，且murphy征陽(yáng)性者也極少出現(xiàn)。
孕媽咪到妊娠中晚期子宮不斷增大，使一些內(nèi)臟器官移位，導(dǎo)致膽囊炎引發(fā)的急腹癥臨床表現(xiàn)、體征常不典型，甚至還與產(chǎn)科的其他疾病混淆。
●妊娠合并膽囊炎早孕階段出現(xiàn)的惡心、嘔吐需要與早孕反應(yīng)和妊娠劇吐相鑒別。
●妊娠期間流產(chǎn)、早產(chǎn)以及正常分娩時(shí)的宮縮痛、胎盤早剝、HELLP綜合征等疾病均會(huì)有腹痛的癥狀，特別是當(dāng)膽囊炎的炎性刺激出現(xiàn)宮縮時(shí)，更難分辨孰是 孰非了。
●另外，其他內(nèi)科和外科疾病如急性胰腺炎、急性胃潰瘍、肝炎、肺炎、腎盂腎炎和闌尾炎等均與膽囊炎有著相似的癥狀和體征，化驗(yàn)檢查也會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞 計(jì)數(shù)上升、血沉增快、血清堿性磷酸酶和淀粉酶輕度上升，因此使得妊娠合并膽曩炎的診斷更加撲朔迷離，這就是臨床妊娠合并膽囊炎容易誤診的主要原因。
對(duì)妊娠和胎兒有哪些影響？
急性膽囊炎輕癥者最初的表現(xiàn)是發(fā)熱、腹痛，此階段干萬(wàn)不能掉以輕心，因?yàn)榧膊∪绻患右钥刂迫菀滓l(fā)一系列的后續(xù)問(wèn)題，如胰腺炎、膽總管炎、膽囊 積膿、穿孔、膽總管囊腫破裂及急性腹膜炎等，進(jìn)展到該階段時(shí)，不僅治療更加困難，而且還會(huì)威脅到孕媽咪的生命安全，如果是在孕28周前，胎寶貝在體外沒(méi) 有存活能力，為了搶救孕媽咪的生命將不可避免付出胎兒的生命代價(jià)。
通過(guò)哪些檢查手段可以確診？
對(duì)于膽道疾病，影像學(xué)檢查是確診依據(jù)，常用的方法是腹部超聲，一些大醫(yī)院還有計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP ）、內(nèi)窺鏡超聲（EUS）和內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）。
由于受到妊娠的限制，對(duì)于孕媽咪來(lái)說(shuō)B型超聲檢查是本病的首選檢查方法，其對(duì)膽囊結(jié)石診斷率在95%以上。超聲下膽囊炎的典型聲像國(guó)可見膽囊腫大，壁 厚，多數(shù)急性膽囊炎合并膽石，可見膽石光團(tuán)及聲影，膽汁內(nèi)沉淀物及膽曩收縮不良。膽總管梗阻時(shí)，還可見膽總管擴(kuò)張。
另外，一些實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)可以提供診斷參考，例如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、血漿膽紅素、淀粉酶、堿性磷酸酶和脂肪酶測(cè)定，但如前所述妊娠期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì) 升高達(dá)5-12×10/L，堿性磷酸酶在妊娠期可升高至2倍，血漿總膽汁酸水平也可升高。因此，實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性。
由于妊娠期間的膽囊炎容易和多種疾病混淆，因此確診需要依靠詢問(wèn)既往的病史、此次發(fā)病前的誘因，以及細(xì)致的查體，多次的化驗(yàn)檢查來(lái)綜合判斷。
妊娠合并膽囊炎可以保守治療嗎？
妊娠期急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的處理與急性闌尾炎不同，一般主張采用非手術(shù)治療，尤其是在妊娠早期和晚期兩個(gè)階段。妊娠期急性膽囊炎、膽囊結(jié)石的孕 媽咪大部分經(jīng)過(guò)保守治療可以獲得緩解。
●在急性發(fā)作期時(shí)應(yīng)禁食，使膽囊得到充分休息，以緩解疼痛，并給予孕媽咪靜脈輸液以補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)。
●治療方案的關(guān)鍵是通過(guò)抗生素抑制炎癥，加用利膽的藥物增加膽汁的排泄，對(duì)于出現(xiàn)宮縮的孕媽咪還要應(yīng)用抑制宮縮的藥物，疼痛嚴(yán)重的孕媽咪還可以適 當(dāng)給予解痙及止痛藥物。值得提一句的是通常使用的嗎啡類止痛藥由于增加膽道包括約肌的痙攣反而會(huì)增加疼痛，因而在此類情況時(shí)是不能使用的。
●大腸桿菌、克雷白氏菌和腸球菌是膽囊炎的主要病原菌，厭氧菌感染少見，因此需選擇對(duì)這些病原菌有效的抗生素。孕期使用抗生素還要兼顧對(duì)胎兒的影 響，要充分評(píng)估母體用藥潛在獲益和已知或未知的胚胎或胎兒風(fēng)險(xiǎn)，選取對(duì)胎寶貝副作用最小的藥物。
應(yīng)盡量避免在妊娠早期手術(shù)，以免發(fā)生流產(chǎn)，宜選擇在妊娠中期或分娩后進(jìn)行。有文獻(xiàn)報(bào)道，孕中期進(jìn)行手術(shù)胎兒病死率小于5%。手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單，減少 對(duì)腹腔的干擾，減少對(duì)母兒的侵害。手術(shù)方式一般采用膽囊切除術(shù)，有研究認(rèn)為妊娠期進(jìn)行腹腔鏡膽曩切除也是安全的，當(dāng)然這種手術(shù)技術(shù)難度要求較高，需要 依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科的技術(shù)支持。
妊娠晚期出現(xiàn)的膽囊炎若維持妊娠至足月，應(yīng)該根據(jù)骨盆情況、宮頸條件及胎兒大小，尤其需要考慮孕媽咪的一般狀況，選擇適宜的分娩方式，膽囊炎并不 是剖宮產(chǎn)指征。
對(duì)于需要剖宮產(chǎn)的孕媽咪可先進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)再進(jìn)行膽囊切除術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)切口相距較遠(yuǎn)，傷口愈合等級(jí)不一致，不太主張同時(shí)進(jìn)行兩種手術(shù)，可以待產(chǎn)后再 進(jìn)行膽囊的手術(shù)�？傊∏樵试S時(shí)應(yīng)兼顧母兒雙方，盡量避免對(duì)胎兒的損害。
什么情況下需要手術(shù)治療呢？
急性膽囊炎的治療期間若出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療：
1.非手術(shù)治療無(wú)效，病情加重；
2.上腹部出現(xiàn)腫塊或膽囊積膿；
3.有明顯腹膜炎體征，或疑有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液；
4.出現(xiàn)梗性黃疸，并有膽總管結(jié)石、急性膽管炎或急性病情重，難以與急性闌尾炎區(qū)別者。
妊娠期膽絞痛反復(fù)發(fā)作超過(guò)3次膽結(jié)石。
孕前就有膽結(jié)石的孕媽咪是膽囊炎的高危人群，對(duì)于無(wú)癥狀的妊娠期膽囊結(jié)石者，雖然無(wú)需特殊藥物治療，但在生活細(xì)節(jié)上要特別關(guān)注，尤其要把好飲食關(guān) ，少吃油膩食品、動(dòng)物內(nèi)臟等，多吃水果蔬菜，適當(dāng)活動(dòng)。
對(duì)于妊娠期膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)過(guò)膽絞痛的孕媽咪，大部分可通過(guò)飲食控制，解痙、抗炎和止痛藥等措施緩解病情，但孕期很容易再次發(fā)作，此類人群需 要提高警惕。
飲食上必須少食多餐，避免高脂肪、高膽固醇飲食，忌吃辛辣刺激的調(diào)味品和煎炸食品。
建議多飲水利于膽汁的稀釋，多食用綠色蔬菜及水果補(bǔ)充維生素，攝入低脂肪、低膽固醇的半流食和軟食，適當(dāng)提高花生油等植物油的攝入比例。
在生活上應(yīng)避免過(guò)度勞累，從而避免反復(fù)發(fā)作。
（編輯：愛(ài)動(dòng)腦）